乳がんの治療

乳がんは手術が基本的な治療法となりますが、同時に放射線療法や薬物療法を必要に応じて組み合わせて行います。

乳がんの治療法は日々進歩しており、以前は手術の後に用いられることが多かった薬物療法を、手術前にも行い、しこりを小さくしてから手術を行うなど治療方法も様々です。また一部の適応のある人には、分子標的薬という新しい薬を用いた薬物療法を受けることができ、手術だけでなく薬物治療においても変化が生まれている領域になります。今後治療を受ける予定のある方は、今現在どのような乳がんの治療方法があり、そのメリット・デメリットはなんであるか、十分に理解しておくことが大切だと思います。

乳がんの治療法の決め方

乳がんの治療法を決める際には、患者さんの以下のような要因を考慮します。

• 年齢：年齢的に手術に耐えられる体力があるか、閉経前か後かの判断のためなど
• 全身の状態：乳がんの他に抱えている病気など
• 閉経の前か後か：ホルモン治療を行う際にどのホルモン薬を使用するか
• しこり（腫瘤）の大きさ：乳房温存手術が可能かどうか
• リンパ節への広がり（転移）の有無：手術でどこまで切除すべきか
• 他の臓器への転移の有無：手術の適応があるかどうか
• がん細胞の組織型：がんが分子標的薬に反応する特定の分子を持っているか
• 薬物療法が効果があるかどうか：どの種類の抗がん剤が効果的か

上記のような点を踏まえて、最後にどのような治療を患者さんが希望しているかを確認します。例えば「乳房を温存したいので、可能な限り全摘はしたくない」というような患者さん本人の話を受け、その上で患者さん個々に最適となる治療を行います。

乳がん治療の流れ

乳がんの治療方法は上記の要因で決まり、放射線療法を単独で行う場合、手術と組み合わせる場合、など複数のパターンにわかれますが、一例として下記のようなパターンがあります。

術前の薬物療法（早期の場合や進行している場合には、ない場合もあります）

• 化学療法
• ホルモン療法
• 分子標的治療

手術

• 乳房切除術
• 乳房温存手術
• （上記に追加で）腋窩リンパ節郭清

術後の治療

• 化学療法
• ホルモン療法
• 分子標的治療
• 放射線療法

なお、乳房の手術や放射線療法のように、乳房という局所に行う治療は局所療法、化学療法やホルモン療法などは全身に作用するため全身療法と呼ばれることがあります。

術前の薬物療法

手術前に薬物療法を行う場合がありますが、これは手術前にがんをできるだけ小さくして、切除する範囲を減らして乳房をなるべく残す、傷を小さくする目的があります。また、がんは検査では検出されない大きさで、他の場所に広がっている可能性もありますので、薬物によりそれも抑えられる可能性があります。

術前化学療法を行うと、70〜90%の乳がんが小さくなると報告されています。⁽¹⁾

一昔前は、薬物療法というと、抗がん剤による化学療法のみでした。しかし、最近では化学療法だけでなく、ホルモン療法や分子標的治療を行うことで手術の範囲をより縮小できるようになりました。

・ホルモン療法

乳がんの中には、エストロゲンによってがん細胞が増える「ホルモン依存性」というタイプがあり、その場合には抗エストロゲン薬によるホルモン療法を行う場合があります。さらに、閉経前と後では体内のホルモンのバランスが異なるため、閉経前にはLH-RHアゴニスト製剤という薬を，閉経後ではアロマターゼ阻害薬という薬を併用する場合があります。

・分子標的療法

乳癌の細胞の表面に「HER2」（ハーツー）というタンパクがある場合があります。この働きによりがん細胞が増殖することが知られていますので、このタンパクの働きを薬で抑えてがんの増殖を抑制しようとする治療法が、抗HER2療法です。

抗HER2療法はHER2タンパクが多く発現しているときに効果を示すため、HER2タンパクが多く発現している（陽性）か、そうでない（陰性）かをしこりの組織を採って調べた上で行います。乳がんの患者さんのうち、「HER2陽性乳がん」と呼ばれる人は15～25％ほどです。⁽²⁾

HER2の働きを抑える薬のように、ある特定の分子に働きかけて効果を示す薬は「分子標的治療薬」と呼ばれています。従来からある化学療法はがん細胞に限らず正常な細胞にもダメ―ジを与えてしまいますが、分子標的治療薬はがん細胞の表面のタンパクにだけ働くはずですので、正常な細胞にそこまで大きな影響を与えないことが期待される薬です。しかし、実際には副作用もゼロではありません。

手術

・乳房切除術

従来は乳房とともに「大胸筋」や「小胸筋」と呼ばれる肋骨と乳房の間にある胸の筋肉も切除する「胸筋合併乳房切除術」が主流でした。しかし、現在の乳房切除術では、乳房は切除するものの大・小胸筋を残す「胸筋温存乳房切除術」が行えるようになりました。

胸筋温存乳房切除術は胸の筋肉だけでなく、皮膚や脂肪も残せるため、胸筋合併乳房切除術に比べて肋骨が浮き出るなどの胸の変形が少ないこともメリットです。

・乳房温存手術

最近では検査技術が進歩したことによって、がんが小さいうちに発見できるようになり、乳房温存手術の占める割合が増加しました。乳房を温存する手術では、乳腺の部分的な切除を行います。切除の範囲が広いと乳房に変形が起こることもありますが、切除が狭い範囲であれば変形も少ないことがメリットです。

どんな場合でも乳房温存手術を選択できるわけではなく、適応するには以下に挙げるような条件を満たす必要があります。

乳房温存手術を選択できる条件とは

乳房の温存が可能かどうかについては一概にいえない面もありますが、以下のような条件が挙げられています。

一つは、基本的にはしこりが3cm以下の大きさであることです。術前に薬物療法を行うことで、3cm以下まで小さくして温存療法を行うこともあります。また、乳房の複数箇所に癌がある場合には、温存が難しくなりますので、1箇所に限局していることも必要です。⁽³⁾

しかし、実際に乳房を温存できるかどうかは、一人ひとりの患者さんの状態で異なります。どのような手術が必要かについては担当医によく説明してもらい、納得したうえで治療をうけましょう。

術後の薬物療法

手術前だけではなく、手術後にも薬物療法を行う場合があります。手術をして眼に見える部分は取りきったとしても、がん細胞が検査に引っかからないレベルで、乳房の中や他の臓器に広がっている可能性がありますので、その部分でのがんの増殖を抑えるために手術後に化学療法やホルモン療法、分子標的療法を行うことがあります。それぞれの治療を単独で、あるいは組み合わせて行いますが、いずれにしても乳がんの再発を予防するために重要な治療です。

術後の放射線療法

放射線治療も薬物療法と同様に、手術後の再発を防ぐために、残っている可能性のあるガンに対して行います。リニアックと呼ばれる医療機器を用いて、癌細胞に高エネルギーの放射線を照射します。薬物療法との違いは、薬物療法は全身に対して効果がある一方で、放射線は全身ではなく乳房など一部分に狙いを定めて照射しますので、その局所に効果があるという点です。ですので、薬物療法と組み合わせて行う場合もあります。

以上のように、乳がんの治療法は、手術、薬物療法、放射線治療の3つですが、これらを組み合わせて行いますので、病状に合わせてかなり多くのパターンになります。また、それぞれの治療法の中にもいくつかのバリエーションがありますので、さらに治療法の種類としては増えます。

万が一、乳がんが見つかった場合、家族や身近な方が乳癌になってしまった場合には、主治医の先生とよく相談をして、疑問点は解決しながら、治療を進めることが重要です。

<出典>
(1) 日本乳癌学会「患者さんのための乳癌診療ガイドライン Q17」(https://jbcs.gr.jp/guidline/p2016/guidline/g4/q17/)
(2) 日本乳癌学会「患者さんのための乳癌診療ガイドライン Q27」(http://jbcs.gr.jp/guidline/p2016/guidline/g4/q27/)
(3) 日本乳癌学会「患者さんのための乳癌診療ガイドライン Q19」(http://jbcs.gr.jp/guidline/p2016/guidline/g4/q19/)

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